Hotel33Marbeuf

Formulaire Autorisation de paiement par carte

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J’autorise l’Hôtel 33 Marbeuf à débiter ma carte de crédit / I agree that Hotel 33 Marbeuf debit my debit or credit card :
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Pour la somme de / for the amount of
Montant en Euro (€)
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Pour les prestations suivantes (for the following services) :
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Numéro de la carte / card number
Numéro de la carte / card number
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Date d’expiration / expires end
Date d’expiration / expires end
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Cryptogramme visual ( 3 derniers chiffres au dos de votre carte / 3 last numbers at the back of your card ) :
CVV
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Titulaire de la carte / Owner of the card :
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Agissant pour la société / company
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Date
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Signature du titulaire de la carte / Signature of the card holder
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