Formulaire Autorisation de paiement par carte

Last Name

Champ requis!

First Name

Champ requis!

J’autorise l’Hôtel 33 Marbeuf à débiter ma carte de crédit / I agree that Hotel 33 Marbeuf debit my debit or credit card :

VISA

MASTERCARD

Champ requis!

Pour la somme de / for the amount of

Montant en Euro (€)

Champ requis!

Pour les prestations suivantes (for the following services) :

Chambre (room)

Petit Déjeuner (breakfast)

Taxe de séjour (city tax)

Champ requis!

Numéro de la carte / card number

Champ requis!

Date d’expiration / expires end

Champ requis!

Cryptogramme visual ( 3 derniers chiffres au dos de votre carte / 3 last numbers at the back of your card ) :

CVV

Champ requis!

Titulaire de la carte / Owner of the card :

Champ requis!

Agissant pour la société / company

Champ requis!

Date

Champ requis!

Signature du titulaire de la carte / Signature of the card holder

Champ requis!

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